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Le système d’analyse et de classification des facteurs humains (HFACS) a été mis au point par les docteurs américains Scott Shappell et Doug Wiegmann. Ce basant sur de nombreux cas d’erreurs humaine effectuées dans l’US Air Force, ils ont ressorti les différentes causes à l’origine des erreurs humaines.

Introduction

Le HFACS fournit un modèle de lecture pour aider à l’analyse des problèmes étant engendrés par les erreurs humaines. Plutôt que d’attribuer un blâme, l’enjeu est de comprendre les facteurs de causalité sous-jacents qui conduisent à un accident.Le HFACS fournit un modèle de lecture pour aider à l’analyse des problèmes étant engendrés par les erreurs humaines. Plutôt que d’attribuer un blâme, l’enjeu est de comprendre les facteurs de causalité sous-jacents qui conduisent à un accident. L’outil se compose :

  • D’un principe de causalité
  • De quatre niveaux de défaillance

Le principe de causalité

HFACS est basé sur le modèle de fromage suisse (les « trous » du fromage étant les erreurs humaines) de James Reason (Reason 1990). Reason décrit quatre niveaux d’erreur humaine, chacun influant sur le suivant :

  • Influencer par l’organisation, on ne se remet pas en cause dès le premier incident. On continue de travailler comme d’habitude. De nombreux actes dangereux sont effectués mais pour le moment, l’accident n’est que latent.
  • Ne se prémunissant pas suffisamment, les équipes de supervision ne voient pas la situation et toutes ces actes dangereux sont à ce stade transparents vu qu’il n’y a pas encore d’accident.
  • La situation se dégrade encore avec la non mise à jour et le non-respect des standards.
  • Dernier stade, la régression régulière des conditions, de l’organisation… génère de plus en plus de faits dangereux. On aboutit alors à l’accident 1 qui n’est qu’après enquête dû qu’à une succession de négligences du système.

Les niveaux de défaillance

HFACS niveau 1 : actes dangereux

Le niveau des actions dangereuses est divisé en deux catégories, erreurs et violations, et ces deux catégories sont ensuite divisées en sous-catégories. Les erreurs sont des comportements non intentionnels, tandis que les violations constituent un mépris volontaire des règles et des règlements.

Les erreurs

  • Erreurs basées sur les compétences : erreurs qui surviennent dans l’exécution par l’opérateur d’une tâche courante relative à la procédure, à la formation ou à la compétence et se traduisent par une situation dangereuse (par exemple, manque de hiérarchisation de l’attention, erreur dans la liste de contrôle, habitude négative).
  • Erreurs de décision : erreurs qui se produisent lorsque les comportements ou les actions des opérateurs se déroulent comme prévues, mais que le plan choisi s’avère inadéquat pour atteindre l’état final souhaité et créé une situation dangereuse (erreur basée sur des règles, procédure inappropriée, par exemple).
  • Erreurs de perception : erreurs qui se produisent lorsque l’entrée sensorielle d’un opérateur est dégradée et qu’une décision est prise sur la base d’informations erronées.

Les violations

  • Violations courantes : violations qui constituent une action habituelle de la part de l’opérateur et qui sont tolérées par l’autorité compétente.
  • Violations exceptionnelles : Violations constituant un écart isolé de l’autorité, ni typique de l’individu ni toléré par la direction.

HFACS niveau 2 : conditions préalables aux actes à risque

Le niveau des conditions préalables aux actes dangereux est divisé en trois catégories.

Facteurs environnementaux

  • Environnement physique : fait référence à des facteurs qui incluent à la fois le contexte opérationnel (par exemple, la météo, l’altitude, le terrain) et l’environnement ambiant (par exemple, la chaleur, les vibrations, l’éclairage, les toxines).
  • Environnement technologique : fait référence à des facteurs qui incluent une variété de problèmes de conception et d’automatisation, notamment la conception des équipements et des commandes, les caractéristiques d’affichage / interface, la structure de la liste de contrôle, les facteurs de tâches et l’automatisation.

Condition des opérateurs

  • Etat mental défavorable : fait référence aux facteurs qui incluent les conditions mentales qui affectent la performance (par exemple, stress, fatigue mentale, motivation).
  • État physiologique défavorable : fait référence à des facteurs comprenant les états médicaux ou physiologiques qui affectent la performance (maladie, fatigue physique, hypoxie, par exemple).
  • Limites physiques / mentales : fait référence à la situation dans laquelle un opérateur manque de capacités physiques ou mentales pour faire face à une situation et cela affecte les performances (limitations visuelles, temps de réaction insuffisant, par exemple).

Facteurs de personnel

  • Gestion des ressources en équipage : fait référence à des facteurs tels que la communication, la coordination, la planification et le travail en équipe.
  • État de préparation personnel : Désigne les activités en dehors des heures de travail requises pour effectuer le travail de manière optimale, telles que le respect des exigences en matière de repos, les restrictions relatives à l’alcool et d’autres mandats en dehors des heures de travail.

HFACS niveau 3 : supervision dangereuse

Le niveau de supervision non sécurisée est divisé en quatre catégories.

  • Supervision inadéquate : le rôle de tout superviseur est de donner à son personnel la possibilité de réussir et il doit fournir des conseils, une formation, un leadership, une supervision ou des incitations pour que la tâche soit effectuée de manière sûre et efficace.
  • Planifier une opération inappropriée : désigne les opérations qui peuvent être acceptables et différentes en cas d’urgence, mais inacceptables en fonctionnement normal.
  • Défaut de corriger le problème connu : fait référence aux cas dans lesquels le superviseur connaît des défauts, tout en étant autorisé à continuer sans modification.
  • Violation de la supervision : désigne les cas où les superviseurs ignorent volontairement les règles et réglementations existantes.

HFACS Niveau 4 : Influences organisationnelles

Le niveau Influences organisationnelles est divisé en trois catégories.

  • Gestion des ressources : fait référence au processus décisionnel au niveau de l’organisation concernant l’allocation et la maintenance des actifs de l’organisation.
  • Climat organisationnel : fait référence à l’atmosphère de travail au sein de l’organisation.
  • Processus opérationnel : fait référence aux décisions et règles organisationnelles qui régissent les activités quotidiennes d’une organisation.
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